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Section I:Sección I:

Title VI Civil Rights Complaint FormFormulario de Queja de Derechos Civiles del Título VI

Accessible Format RequirementsRequisitos de formato accesible

Section II:Sección II:

Are you filing this complaint on your own behalf?¿Presenta esta queja en su propio nombre?
*If you answered “yes” to this question, go to Section III.*Si respondió “sí” a esta pregunta, pase a la Sección III.
Please confirm that you have obtained the permission of the aggrieved party if you are filing on behalf of a third party.Confirme que obtuvo el permiso de la parte agraviada si presenta la queja en nombre de un tercero.

Section III:Sección III:

I believe the discrimination I experienced was based on (check all that apply):Creo que la discriminación que sufrí se basó en (marque todas las que correspondan):

Section III (continued):Sección III (continuación):

Have you previously filed a Title VI complaint with this agency?¿Ha presentado anteriormente una queja del Título VI ante esta agencia?

Section IV:Sección IV:

Have you filed this complaint with any other Federal, State, or local agency, or with any Federal or State court?¿Ha presentado esta queja ante otra agencia federal, estatal o local, o ante un tribunal federal o estatal?
If yes, check all that apply:Si respondió que sí, marque todas las opciones que correspondan:
Provide information about a contact person at the agency/court where the complaint was filed.Proporcione información sobre una persona de contacto en la agencia o tribunal donde presentó la queja.

Section V:Sección V:

You may attach any written materials or other information that you think is relevant to your complaint.Puede adjuntar cualquier material escrito u otra información que considere pertinente para su queja.

Signature and date required belowSe requieren la firma y la fecha a continuación

SignatureFirma
DateFecha

Please mail this form to:Envíe este formulario por correo a:
MCTA, Title VI Coordinator
P.O. Box 339
Scotrun, PA 18355

Or deliver in person at:O entréguelo en persona en:
MCTA
MCTA Drive
Swiftwater, PA 18370